肺癌是我国发病率和死亡率最高的肿瘤之一，非小细胞肺癌（NSCLC）则是肺癌的主要病理类型，占85%左右，是导致肺癌发病和死亡的主要病理类型，其中约30%的NSCLC患者初诊时为可切除的早中期NSCLC，但目前对其治疗和管理仍需规范。

　　本指南参考国际指南和中国国情，经多学科专家组的反复讨论，针对Ⅰ~ⅢB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后的诊断、分子检测、辅助治疗、术后管理等问题进行规范。本文讲《指南》分为两期进行梳理，本期将聚焦于NSCLC术后规范辅助治疗的要点。

　　术后病理标本常规通过HE染色进行组织学诊断（一致推荐），并根据需要，进行相应的免疫组化辅助诊断（推荐）。其病理组织学分型参照2015版（第4版）WHO肺癌分类标准（一致推荐），若更新版分类标准发布，以更新版为准。

　　在判断术后病理标本组织学类型时，可通过组织形态学明确小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），如需鉴别诊断可借助于相关免疫组化指标。NSCLC则需进一步明确亚型（一致推荐），术后标本中不应出现NSCLC-NOS的诊断（一致推荐）。

　　需要做术后辅助治疗的NSCLC患者，术后病理标本常规进行组织学诊断时，建议同步进行EGFR基因突变检测（1类证据，一致推荐），如有必要的线、BRAF、MET、HER2、RET、KRAS等基因检测（3类证据，推荐）。分子检测时，建议优先选取肿瘤细胞含量高的标本进行检测（一致推荐）。

　　辅助化疗是既往常规运用的辅助治疗手段。然而化疗药物的副作用较大，且带来的生存获益相对有限，因此NSCLC患者肿瘤完全切除术后进行辅助化疗前需综合评估患者的各方面情况，从而降低化疗的风险（一致推荐）。体力状态较差、严重肝肾功能异常，造血功能异常，伴随严重并发症等的NSCLC患者，均不宜采用辅助化疗（一致推荐）。

　　辅助化疗的方案推荐采用以顺铂为基础的双药方案，对于无法耐受顺铂的患者，可采用卡铂为基础的双药方案（1类证据，一致推荐）。待患者术后体能状况基本恢复正常，可开始辅助化疗，一般在术后 4~6 周开始，建议最晚不超过手术后 3 个月（1类证据，一致推荐）。术后辅助化疗常规推荐4周期，更多化疗周期不会增加患者获益，反而可能增加不良反应（一致推荐）。

　　NSCLC中特定信号通路尤其是酪氨酸激酶的基因突变是肿瘤发生发展的重要因素，针对存在驱动基因突变的患者进行相应靶向治疗是早期肺癌治疗的重要手段。

　　在使用EGFR-TKI进行辅助治疗时，既可以使用EGFR-TKI单药，亦可采取辅助化疗序贯EGFR-TKI的治疗模式（推荐）。临床医生可以根据患者的风险、体能状况和个人意愿选择最合适的辅助靶向治疗模式（一致推荐）。

　　医生根据患者术后体能状况恢复情况决定启动EGFR-TKI辅助治疗的时间，最晚不超过术后10周（1类证据，推荐）。对于接受过辅助化疗的EGFR突变阳性患者，可继续接受第三代EGFR-TKI药物靶向辅助治疗，开始辅助治疗的时间通常不晚于术后26周（1类证据，推荐）。术后EGFR-TKI辅助治疗的时间应不少于2年（1类证据，推荐）。

　　对于术后辅助放疗而言，有研究显示，目前对于NSCLC（N0~N2）患者肿瘤完全切除术后，均不推荐行辅助放疗（1A类证据，推荐）。此外，越来越多的研究发现免疫检查点在新辅助治疗中可能具有一定的作用，因此目前对于EGFR突变阴性的NSCLC患者，如新辅助采用免疫检查点治疗且有效，建议MDT讨论决定辅助治疗的方案（3类证据，推荐）。

　　1、EGFR突变阳性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗（1类证据，推荐）。 2、EGFR突变阳性的ⅠB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，可考虑应用奥希替尼辅助治疗（1A类证据，推荐）。 3、EGFR突变阳性的Ⅱ期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR-TKI［奥希替尼（1A类证据）或埃克替尼（1B类证据）］辅助治疗（一致推荐）。 4、EGFR突变阳性ⅢA期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR-TKI［奥希替尼（1A类证据），埃克替尼（1B类证据）或厄洛替尼（2类证据）］辅助治疗，且优先推荐奥希替尼辅助治疗（一致推荐）。

　　注意除了EGFR突变阳性的ⅠA期NSCLC患者不推荐进行辅助化疗，其他分期均可考虑进行辅助化疗。

　　1、EGFR突变阴性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗（1A类证据，推荐）。 2、EGFR突变阴性的ⅠB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后常规不推荐辅助化疗，对于其中存在高危因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估意见以及患者意愿，可考虑术后辅助化疗（1类证据，推荐）。 高危因素包括：低分化肿瘤（包括微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤等，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等。 3、EGFR突变阴性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐进行辅助化疗（1A类证据，一致推荐）。

　　注意除了EGFR突变阴性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者推荐进行辅助化疗，其他分期均不建议辅助化疗。

　　本期对术后诊断的要点和辅助治疗手段进行了盘点，但肺癌术后的患者管理也同样重要。下一期，将着眼于患者的术后管理，敬请期待。

　　[1]中国抗癌协会肺癌专业委员会, 中华医学会肿瘤学分会肺癌学组, 中国肿瘤研究协作组. Ⅰ~ⅢB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(16): 1132-1142.