在进行肺癌小活检标本的诊断时，应遵循国际肺癌研究协会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸协会（ERS）以及2021年第5版WHO肺肿瘤分类中所推荐的诊断术语和专业名词。

　　对于小活检标本，应力求明确是否为原发肺癌或转移性肿瘤，并进行组织病理分型和免疫表型的确定。在有需要的情况下，可以使用免疫组织化学、特殊染色和分子检测等辅助诊断手段。

　　在临床实践中，应尽量避免对组织蜡块进行反复修切，并在保证病理诊断准确性的前提下，尽量减少免疫组织化学检测的数量。

　　1. 对于腺癌的诊断：在肺癌小活检标本中，如果组织形态显示明确的腺上皮分化特征，如贴壁、腺泡、乳头、微乳头等亚型，推荐诊断为腺癌。

　　此外，特殊亚型如浸润性黏液腺癌、胶样腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌等亚型，只要形态学和免疫表型相符，也可以直接诊断为相应的特殊亚型。

　　在小活检诊断中，可以列出组织学亚型，特别是与不良预后相关的高级别组织学亚型，如微乳头亚型、实体亚型和复杂腺体，但不需要注明其占比。鉴于活检标本可能会破碎，对于沿气腔播散的诊断要求不高。

　　2. 对于鳞状细胞癌的诊断：在肺癌小活检标本中，如果组织形态具有鳞状细胞分化的特征，如角化、细胞间桥、角化珠等，推荐诊断为鳞状细胞癌。对于缺乏上述特征的病例，如非角化型鳞状细胞癌、基底样鳞状细胞癌等，应进行鳞状细胞特异性免疫组织化学标记物检测（如p40、CK5/6等），以进一步明确诊断，并与低分化腺癌、神经内分泌癌、转移性癌等进行鉴别。

　　3. 非小细胞癌，倾向腺癌：对于呈实体生长方式的低分化癌，如果表达甲状腺转录因子1（TTF1）和/或黏液染色阳性，而p40阴性，则推荐诊断为“非小细胞癌，倾向腺癌”。如果TTF1和p40均为阴性，但黏液染色阳性，则也可以诊断为“非小细胞癌，倾向腺癌”。

　　对于以实体生长为主的低分化癌，如果缺乏腺样或鳞状分化的特征，形态学上难以进一步区分，此时需要进行诊断性免疫组织化学标记物检测或黏液染色，但应尽可能选择少量的免疫组织化学指标，以留出足够的组织进行治疗相关的分子检测。

　　4. 非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌：对于呈实体生长方式的低分化癌，如果p40阳性，而TTF1阴性，则推荐诊断为“非小细胞癌，倾向鳞状细胞癌”。在诊断上，p40的特异性要优于p63，后者可在20%～30%的腺癌中表达。此外，约有20%的低分化腺癌不表达TTF1，当p63阳性时，可能误诊为鳞状细胞癌。

　　因此，在活检标本中，应尽量选择p40染色而不是p63染色，持续强阳性的p40表达更支持鳞状细胞癌的诊断。

　　5. 非小细胞癌，非特殊型：对于无法明确定为腺癌、鳞状细胞癌或神经内分泌肿瘤等的病例，应尽量少使用“非特殊型”这一诊断，推荐诊断为“非小细胞癌，非特殊型”，并在病理报告中注明虽然符合肺部原发，但缺乏特异性。

　　对于因为缺少组织样本或蜡块无法进一步评估的病例，也可以选择“非小细胞癌，非特殊型”作为诊断，但需要在病理报告中注明由于缺乏可供诊断的组织。

　　6. 腺癌与鳞状细胞癌共存：在小活检标本中，如果同时存在腺癌和鳞状细胞癌两种成分，或者肿瘤分化程度较差，免疫表型提示不同的癌细胞区域具有腺癌和鳞状细胞癌分化，推荐诊断为“非小细胞癌，伴有腺癌和鳞状细胞癌分化”，提示可能存在腺鳞癌，但无法在小活检中直接诊断。

　　7. 腺癌伴有梭形和/或巨细胞特征：不能直接在小活检标本中诊断为多形性癌，因为该诊断需要在手术切除标本中梭形细胞和/或巨细胞成分大于10%。然而，如果小活检标本中出现较典型的梭形和/或巨细胞形态学特征，并且与免疫表型相符，可以在报告中提示可能存在多形性癌。

　　8. 腺癌伴有贴壁生长方式：如果小活检标本呈现出非浸润性、非黏液性的贴壁生长方式，瘤细胞呈单层排列，没有异型性或异型性很小，应描述为单纯的贴壁成分。鉴别诊断可包括原位腺癌、微浸润性腺癌和伴贴壁成分的浸润性腺癌。

　　然而，上述诊断都无法在小活检中直接诊断，需要等到手术切除标本完成后进一步明确诊断。在病理报告中，推荐诊断为“腺癌伴有贴壁生长方式，并备注需要在手术完整切除病灶后进一步明确诊断”。

　　如果镜下发现贴壁结构，但瘤细胞具有明显的异型性，则应描述为伴贴壁生长方式，但不能直接排除具有贴壁生长方式为主的浸润性腺癌。

　　如果低分化癌细胞同时表达p63和TTF1，则诊断应倾向于腺癌，而不是鳞状细胞癌。在小活检标本中，应尽量选择p40染色而不是p63染色，p40的弥漫强阳性表达更支持鳞状细胞癌的诊断。

　　9. 腺癌伴有巨细胞或梭形特征：多形性癌不能在小活检标本中诊断，因为需要在手术切除标本中梭形细胞和/或巨细胞成分大于10%方可诊断。如果小活检标本中呈现出梭形和/或巨细胞的形态学特征时，可以提示可能存在多形性癌，并在病理报告中备注。

　　总之，肺癌小活检标本的诊断应遵循国际肺癌研究协会、美国胸科学会、欧洲呼吸协会和WHO肺肿瘤分类的推荐，严格使用相应的术语和专业名词。

　　在需要进一步确定诊断的情况下，可以进行辅助诊断手段的应用，如免疫组织化学、特殊染色和分子检测。同时，应尽量减少组织修切和免疫组织化学的数量，以保留足够的组织进行治疗相关的分子检测。

　　1. 标本类型：肺癌小活检包括经支气管镜肺活检术、CT引导下的经皮肺穿刺活检术、超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术、电磁导航支气管镜肺活检术等。

　　2. 病理质控要求：由于肺癌的异质性和后续的免疫组织化学或分子检测需求，建议和临床医师充分沟通，并推荐每位患者至少取≥2个活检标本。活检标本应符合病理规范化诊断的要求，取出后应立即放入3.7%中性甲醛固定，固定6~24小时，最长不超过72小时。

　　然后按照病理常规进行脱水、石蜡包埋。如果活检组织破碎或过小，可以将全部组织包裹于小片擦镜纸/滤纸中再进行脱水、包埋，或者使用伊红染色标记。推荐每个活检标本单独进行包埋，以满足后续的免疫组织化学和分子检测需求。如果标本很小或因钳夹后组织受损，有时难以确诊，此时病理诊断可以先描述镜下所见，包括有无坏死、可疑组织的细胞形态、有无异型性、有无异常的组织结构，以及对是否恶性的提示。

　　细胞包埋技术可以将所有细胞学标本固定后进行离心沉淀，然后将沉淀物包裹于小片擦镜纸中进行脱水和石蜡包埋，为进一步的免疫组织化学检查和分子病理检测提供可能性。在支气管镜检查过程中，快速现场评价（Rapid On-Site Evaluation，ROSE）是一项有用的辅助技术。

　　ROSE指的是在支气管镜检查等操作过程中，细胞病理学家现场对穿刺小标本进行制片和染色，并进行快速评价，向操作者反馈穿刺是否成功，并提供初步诊断的方法。如果快速现场评价发现非诊断性材料或恶性细胞比例较低，或因临床需要获取更多靶标本进行基因检测等情况时，可能需要再次穿刺。

　　综上所述，在肺癌小活检标本的处理和病理质控中，建议与临床医师密切沟通，尽量取多个标本，严格遵循病理规范化诊断的要求，合理选择处理方式并尽可能保留足够的组织进行免疫组织化学和分子检测。

　　快速现场评价技术可以提供近实时的初步诊断信息，对于指导操作和进一步处理非常有用。对于特殊情况下的困难诊断，可以给出初步的描述，并在病理报告中注明进一步需要完整切除标本来明确诊断。

　　根据形态学的典型特征，如明显的角化及细胞间桥对于鳞状细胞癌、明确的腺腔、乳头、微乳头结构及细胞内黏液分泌对于腺癌，可以单凭形态学诊断而不需要进行免疫组织化学。

　　但对于非小细胞癌分化差，形态学难以进一步分型的情况，需要借助免疫组织化学进行辅助诊断，尽可能将非小细胞癌区分为倾向腺癌或倾向鳞状细胞癌。

　　然而，需要注意的是，由于活检标本固定不佳或存在挤压伤等因素，可能导致HE光镜诊断与免疫组织化学表型存在一定的差异，因此在诊断时必须格外注意。

　　1. 对于形态学典型的鳞状细胞癌和腺癌（如出现明显的角化和细胞间桥或明确的腺腔、乳头、微乳头结构和细胞内黏液分泌），可以仅依靠形态学诊断而无需进行免疫组织化学。

　　2. 当非小细胞癌分化差，仅依靠形态学难以进一步分型时，免疫组织化学可以作为辅助诊断手段，其中TTF1和p40是区分腺癌和鳞状细胞癌最敏感和最特异的一线免疫组织化学标志物。Napsin A和CK5/6等也可辅助提高腺癌和鳞状细胞癌的诊断，可以视为二线免疫组织化学标志物。

　　3. 目前常用的TTF1抗体有不同的克隆号，包括8G7G3/1、SPT24和SP141。然而，不同克隆号对于原发肺腺癌的诊断临界值有所不同。8G7G3/1克隆号的TTF1表达任何程度的阳性对于肺腺癌都具有诊断意义，即临界值为1%。SPT24克隆号的阳性界值为50%。

　　值得注意的是，SPT24克隆号抗体的阳性部分在少数低分化鳞状细胞癌中可能呈弱阳性表达，但8G7G3/1克隆号通常不表达。因此，对于不同克隆号的TTF1抗体使用应谨慎，并根据具体情况进行解释和判断。

　　4. 对于鳞状细胞癌的诊断，p40和p63是常用的免疫组织化学标志物，p40的阳性表达比p63更为特异。p40的弥漫强阳性表达支持鳞状细胞癌的诊断，局部阴性或弱阳性对鳞状细胞癌没有特异性诊断价值。

　　p63和CK5/6具有较高的灵敏度但特异性有限，不能作为鳞状细胞癌的特异标志物。p63的阳性表达可能与其在20%～30%的腺癌中的表达有关。

　　因此，在免疫组织化学中尽可能选择p40而非p63染色，p40的弥漫强阳性表达更有助于鳞状细胞癌的诊断。

　　5. 非特殊型非小细胞肺癌的诊断应尽量少使用，仅适用于无法明确定为腺癌、鳞状细胞癌或神经内分泌肿瘤等的情况。在报告中将其诊断为“非小细胞癌，非特殊型”，并在注释中说明缺乏特异性，虽然符合肺部原发但诊断不明确。

　　对于因缺乏组织样本或蜡块无法进一步检测的病例，也可以酌情诊断为“非小细胞癌，非特殊型”，但需要在病理报告中注明由于缺乏可供诊断的组织。

　　6. 对于腺癌与鳞状细胞癌共存的情况，小活检标本中可能只能观察到腺癌或鳞状细胞癌的部分成分，不足以直接诊断为混合型腺鳞癌。在诊断时应根据具体情况描述所见，并在报告中提示进一步需要完整切除标本以明确诊断。

　　7. 对于非小细胞癌伴有梭形和/或巨细胞特征的情况，临床上通常要求梭形细胞和/或巨细胞成分占标本的比例大于10%才能诊断为多形性癌。如果小活检标本中观察到梭形和/或巨细胞的形态学特征，可以有提示可能存在多形性癌的可能，并在病理报告中进行相应备注。

　　总之，在肺癌小活检标本的病理诊断中，充分利用形态学和免疫组织化学的技术，结合不同标志物的特异性和敏感性，并注意标本的固定和处理，可以提高准确性和诊断的可靠性。需要在临床和病理医师之间进行充分的沟通和交。